دانلود پاورپوینت ریکاوری و مراقبتهای بعد از عمل با فرمت pptx ودر 154 اسلاید قابل ویرایش

قسمتی ازمتن پاورپوینت

ريكاوري

واحد مراقبت بعد از بيهوشي(PACU) به منظور مراقبت از بيماران كه در حال ريكاوري از اثرات فيزيولوژيك فوري بيهوشي و جراحي هستند طراحي شده است.

PACU مراقبت بيهوشي از مرحله ي دليوري بيهوشي در اتاق عمل تا بخش که مانيتورينگ كمتر و حتي در برخي موارد به كاركرد مستقل بيمار در خانه برميگردد.همچنينPACU امكان مراقبت ويژه از بيماراني را كه تخت خالي در بخش ويژه برايشان در مراكز درماني شلوغ وجود ندارد،فراهم ميسازد.براي نيل به اين اهداف PACUبايد به حد كافي مجهز بوده تا بيماران ناپايدار را بتوان مانيتور كرده و احيا نمود و همزمان يك محيط آرام براي ريكاوري و راحتي بيماران پايدار نيز فراهم نمود.

PACU بايد نزديك اتاق عمل باشد.

پذيرش در واحد مراقبت هاي بعد از بيهوشي

به محض رسيدن بيمار درPACU متخصص بيهوشي بايد پرستارPACU را از جزئيات تاريخچه ي طبي بيمار،وضعييت طبي،بيهوشي و جراحي آگاه سازند.توجه ويژه بايد به مانيتورينگ اكسيژناسيون(پالس اكسي متري( تهويه(فركانس تنفس بازبودن راه هوايي،كاپنوگرافي( و گردش خون(BPسيستميك،HR،EKG) معطوف شود.

V/S هروقت لازم باشد بايد چك شود ولي حداقل بايد هر 15دقيقه چك شود

اختلالات فيزيولوژيك در دوره ابتدايي بعد از عمل

گستره اي از اختلالات فيزيولوژيك كه سيتم هاي ارگاني مختلف را تحت تاثير قرار ميدهند بايد در طي بيداري از بيهوشي و جراحي در PACU تشخيص داده شده و درمان شوند.تهوع و استفراغ ،نياز به ساپورت راه هوايي فوقاني HTN سيستميك در ميان شايعترين عوارض مورد مواجهه قرار دارند.

به علاوه انتقال بيمار از اتاق عمل به PACU نيز يك بازه زماني است كه طي آن بيماران به شدت به انسداد راه هوايي حساس هستند.

انسداد راه هوايي فوقاني

انسداد راه هوايي يك عارضه ي شايع و ويرانگر در دوره بعد از عمل است.شايعترين علت انسداد راه هوايي درريكاوري از دست رفتن تون عضلات فارنژيال در بيمار تحت سديشن يا با كاهش سطح هوشياري است.اثر دپرسان باقي مانده هوشبراستنشاقي و وريدي و اثرات پابرجاي داروهاي شل كننده با از دست رفتن تون فارنژيال در دوره ي فوري بعد از عمل است.

در يك بيماربيدار عضلات فارنژيال به طور هماهنگ با ديافراگم منقبض شده تا زبان را به سمت جلو رانده و بدين ترتيب راه هوايي را در برابر فشار دمي منفي ايجاد شده توسط ديافراگم باز نگاه دارند.اين فعاليت عضلات فارنژيال طي خواب سركوب شده و كاهش ايجاد شده در تون عضلاني سبب تشديد انسداد راه هوايي ميشود.با كلاپس بافت فارنژيال با ظرفيت،طي فاز دمي يك حلقه معيوب ممكن است رخ دهد كه طي آن افزايش جبراني واكنشي در تلاش تنفسي و فشار دمي منفي سبب انسداد بيشتر راه هوايي ميگردد.

اين تلاش در جهت تنفس در برابر راه هوايي مسدود با يك الگوي تنفسي پارادوكسيك مشخص ميشود كه شامل رتراكسيون،فرورفتگي استرنال فعاليت بيش از اندازه ي عضلات شكم است.كلاپس ديواره ي قفسه ي سينه به همراه بيرون زدگي شكم با تلاش تنفسي سبب ايجاد يك حركت متوالي شده كه با

افزايش انسدادراه هوايي اين حالت برجسته ترميشود.

انسداد ثانويه به از دست دادن عضلات فارنژيال به وسيله ي مانور ساده باز كردن راه هوايي به كمك مانور جاوتراست يا با استفاده از فشار مداوم مثبت راه هوايي از طريق ماسك صورتي قابل رفع است.ساپورت راه هوايي تا زماني كه بيمار به طور كافي از اثرات داروهاي تزريق شده طي بيهوشي خلاصي نيافته الزامي است.در بيماران انتخابي قراردان يك راه هوايي دهاني يا نازال،LAM يا لوله تراشه ممكن است مورد نياز باشد.

بلوك باقي مانده نوروماسكولار

وقتي انسداد راه هوايي فوقاني را در PACU ارزيابي ميكنيم احتمال بلوك نوروماسكولار باقي مانده در بيماري كه داروي شل كننده طي بيهوشي دريافت كرده بايد مد نظر قرار گيرد.بلوك نوروماسكولارباقي مانده ممكن است در زمان رسيدن به PACU آشكار نباشدزيرا ديافراگم قبل از عضلات فارنگيال ريكاوري ميابد.در صورت وجود لوله تراشه در محل،PECO2 حجم هاي جاري ممكن است نشانه تهويه كافي بوده باشددر حالي كه توانايي حفظ راه هوايي باز و پاكسازي ترشحات راه هوايي فوقاني مختل باشد.تحريك همراه با اكستوبيشن تراشه و به دنبال آن تحريك ناشي از حركت انتقال بيمار به روي تخت سيار ساپورت راه هوايي متعاقب آن ممكن است سبب شودتا راه هوايي طي انتقال باز بماند

ولی ...

تنها بعد از آن كه بيمار به آرامي در PACUدر حال آرامش قرار داردممكن است انسداد راه هوايي فوقاني آشكار شود.حتي بيماران درمان شده با شل كننده هاي كوتاه و متوسط الاثر نيز ممكن است فلج باقي مانده در PACU نشان دهد علي رغم آنكه ريورس فارماكولوژيك در اتاق عمل به ظاهر انجام شده باشد.

اندازه گيري TOF به طور رايج جهت ارزيابي ريورس بلوك نوروماسكولار در انتهاي جراحي به كار ميرود.اندازه گيري سابجكتيو نسبت TOF هر چند ممكن است به طور دقيق ريكاوري تون فارنژيال را نشان ندهد زيرا كاهش در نسبت TOF ممكن است مورد توجه قرار نگيرد تا وقتي كه به حد0/4-0/5 تقليل يابد.

ضعف واضح باليني ممكن است تا كسر 0/7 ازTOF كماكان باقي بماندو كاركرد فارنژيال به حد پايه بازنميگرددتا وقتي كه نسبت TOF عضلات اداكتور نسبت بيشتراز0/9 شود.

وقتي بيماران با بلوك نوروماسكولار باقي مانده در PACU بيدار باشندتلاش آنها براي نفس كشيدن ممكن است به صورت آژيتاسيون تظاهر يابد.

در يك بيمار بيدار،ارزيابي كيلينيكي ريورس بلوك نوروماسكولار در مقايسه با به كارگيري TOFدردناك يا تحريك تتانيك ارجح است.

ارزيابي باليني شامل توانايي چنگ زدن((grip،درآوردن زبان،توانايي بلند كردن پاها از روي تخت و توانايي بلندكردن سر از روي تخت براي مدت 5 ثانيه ميباشد.

از اين مانورها،بالا نگه داشتن مداوم سر براي مدت 5ثانيه استاندارد طلايي محسوب ميشود زيرا نه تنها بازتابي از قدرت جنراليزه ي عضلاني است بلكه به طور مهمتر توانايي بيمار در حفظ و محافظت از راه هوايي را نشان ميدهد.در بيماراني كه اكستوبه شده اند توانايي فشردن با قدرت زياد دندان هاي پيشين بر روي فشارنده ي زبان يك انديكاتور قابل اعتماد ديگر از تون عضلات فارنژيال در بيمار بيدار محسوب ميشود.اين مانور با ميانگين نسبتTOF برابر با0/85 مرتبط است.تهويه ي ناكافي يا انسداد راه هوايي در صورتي كه بلوك نوروماسكولار با نيوستيگمين يا شوگامدكس ريورس شده باشد،احتمال وقوع پايينتري خواهد داشت اگر تداوم شلي يا بازگشت شلي نوروماسكولار در PACU مورد شك است،بازبيني فوري فاكتورهاي فيزيولوژيك محتمل انديكاسيون دارد.

فاكتورهاي شايع شامل اسيدوز تنفسي وهيپوترمي به تنهايي يا در تركيب با يكديگر ميباشند.اثرات دپرسان باقي مانده هوشبرهاي تبخيري يا مخدرها يا هر دو ممكن است سبب اسيدوز تنفسي پيشرونده تنها بعد از آنكه بيمار در بخش PACU پذيرش شده و تحريكات خارجي به حداقل رسيد،بروز يابد.به طور مشابه با بيماري كه طي بيهوشي و جراحي هايپوترميك شده است علايم ضعف را در PACU نشان دهد در حالي كه اين علايم در زمان اكستوبيشن واضح نبوده اند.اقدامات ساده همچون گرم كردن بيمار،ساپورت راه هوايي و تصحيح اختلالات الكتروليتي ميتواند ريكاوري از بلوك نوروماسكولار را تسهيل كند.

لارنگواسپاسم

لارنگو اسپاسم به اسپاسم ناگهاني طناب هاي صوتي اشاره دارد كه به طور كامل سبب انسداد مدخل لارنژيال ميشود.به طور تيپيك اين واقعه در دوره گذر اتفاق مي افتد يعني زماني كه بيمار اكستوبه شده از بيهوشي عمومي بيدار ميشود.اگرچه با احتمال بيشتر اين واقعه در اتاق عمل در زمان اكستوبيشن اتفاق مي افتد اما بيماراني كه به حالت خواب بعد از بيهوشي عمومي به PACU ميرسند نيز در ريسك لارنگواسپاسم قرار دارند.

مانور جاوتراست به همراه CPAP تا40CMH2O غالبا يك تحريك كافي براي شكستن لارنگواسپاسم محسوب ميشود اگر مانور جاوتراست و CPAP موفق نبودند،شلي فوري عضلات اسكلتي با اسكولين بايد برقرار شود.يك لوله تراشه نبايد با زور از ميان گلوت بسته در زمان لارنگواسپاسم عبور داده شود.

ادم راه هوايي

ادم راه هوايي يك عارضه جراحي محتمل در بيماراني است كه تحت اعمال جراحي طولاني در پوزيشن به شكم خوابيده يا ترندلنبرگ قرار ميگيرند و يا در پروسيجرهايي كه مقادير زيادي خونريزي اتفاق مي افتد كه نيازمند احيا تهاجمي با مايعات ميباشيم.اعمال جراحي بر روي زبان،حلق و گردن از جمله تيروئدكتومي،اند آرتركتومي كاروتيد و اعمال جراحي فقرات گردني ميتوانند سبب انسداد راه هوايي فوقاني به علت ادم بافتي يا ايجاد هماتوم يا هر دو گردند.اگرچه ادم صورتي و اسكلرا علايم فيزيكي مهمي هستندكه ميتوانند متخصص را به وجود ادم راه هوايي رهنمون سازند اما ادم قابل توجه بافت فارنژيال غالبا با علايم خارجي قابل مشاهده همراه نميباشد.

اگر اكستوبيشن تراشه در PACU در اين بيماران قرار است انجام گيرد،ارزيابي باز بودن راه هوايي بايد قبل از خارج كردن لوله انجام گيرد.

• توانايي تنفس بيمار از اطراف لوله تراشه با ساكشن كردن حلقي دهاني وتخليه باد كاف ETT قابل ارزيابي است.
• با انسداد انتهاي پروگزيمال ETTاز بيمار خواسته ميشود از اطراف لوله تنفس كند.حركات مناسب هوا احتمال باز ماندن راه هوايي بعد از خروج لوله را تقويت ميكند.