دانلود پاورپوینت تحلیل ریشه ای وقایع RCA با فرمت pptودر 28 اسلاید قابل ویرایش

قسمتی از متن پاورپوینت

یک تکنیک براي درك سیستماتیک علت وقوع یک حادثه است که فراتر از درگیر کردن شخص یا اشخاص بوده و علل زمینه اي و محیطی که حادثه در آن رخ می دهد را نیز در برمی گیرد .تحلیل ریشه اي علت ، به صورت گذشته نگر و چند منظوره، سلسله مراتب حوادث را طراحی کرده و از زمان حادثه به عقب برمی گردد و اجازه می دهد که علل واقعی یک حادثه شناخته شوند. RCA سازمان را براي یادگیري و توسعه حمایت می کند.

هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه اي آن است که بدانیم :

چه اتفاقی افتاده است؟رویداد ناگوار چه بوده است ؟

چگونه اتفاق افتاده است؟ یا زنجیره حوادثی که منجر به بروز این رویداد ناگوار شده اند ، کدامن؟

چرا اتفاق افتاده است؟علت یا علل ریشه اي مستقیم و غیر مستقیم رویداد ناگواروهریک از خطاها چه بوده است

چه کاري می تواند براي جلوگیري از وقوع آن در آینده انجام شود ؟

—علت ریشه اي است که اگر برطرف گردد ، مسئله شناسائی شده و یا به طور کامل حذف می گردد با اینکه میزان وقوع آن هم در داخل بخشها و هم در سطح کل سازمان تا حد چشمگیري کاهش می یابد .علت ریشه اي اساسی ترین عامل یا عوامل سببی است که در صورت اصلاح یا حذف آن ، از رخ دادن مجدد شرایط ، مانند خطا در انجام یک روش جلوگیري می شود. RCA در حقیقت روش تحقیقی است که اجازه می دهد تا سازمان با روش گذشته نگر به شناسایی عوامل اساسی خطاها بپردازد و دریابد چرا برخی نتایج نامطلوب رخ داده اند.

ابزارهای ار سی ای

 ابزار پنج چرا

نمودار استخوان ماهی /چارچوب عوامل دخیل در وقوع رویداد Bone Fish

بارش افکار

نمودار جریان داده ها / تحلیل مانع

ابزار پنج چرا : این ابزار براي کاربران این امکان را فراهم می سازد تا با پرسیدن چراهاي متوالی ، علت /علل هر مسئله را شناسائی کنند.این ابزار براي حل مسائل غیر پیچیده و ساده مناسب است.. تعداد چراها ممکن است از پنج بیشتر یا کمتر باشد.

—نمودار استخوان ماهی یا نمودار علت و معلول : زمانی که بخواهیم ریسکهاي موجود در یک فرایند را شناسائی کنیم یا علل وقوع یک حادثه ( اعم از سطحی یا ریشه اي – عوامل دخیل ) را به روشی ساختار یافته تر شناسائی کنیم ، استفاده از این ابزار براي طبقه بندي کردن و گروه بندي کردن علل می تواند بسیار مفید باشد.

از جمله عوامل دخیل در حادثه می توان به گروههاي زیر اشاره نمود