سوء مستقیمی داشته باشد. این اقدامات نا ایمن متأثر از عواملی همچون خستگی،
استرس ، بار کاری زیاد و آموزش ناکافی هستند.
خطاها ی پنهان: Latent Failure،خطا های که از کنترل مستقیم عملگر د خارجند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در سازمان ها می باشند. این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف، نصب نادرست تجهیزات ،نگهداری نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند.اثرات این گونه خطاها با تأخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست.
مدل پنیر سوئیسی : جیمز ریزن
تعريف علل سطحي(تاثيرگذار )و علل سببي (علي)
عوامل تاثير گذار Influencing factors : فاکتورهایی که در وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند، اما حذف ممکن است منجر به جلوگیری از وقوع حادثه/رویداد مورد نظر نشود، هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود )
عوامل سببی (یا علی)causal factors فاکتورهایی هستند که به طور
مستقیم باعث وقوع رویداد می شوند و حذف آنها منجر به حذف یا کاهش وقوع حادثه يا رويداد خواهد شد.
علت ریشه ای چیست ؟
علت،علل( ریشه ای مهمترین عامل بروز حادثه ) عوامل سببی می باشد
که اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت ، مثلاً بروز یک خطا دریک فرایند، جلوگیری خواهد کرد.
علل ریشه ای، زمینه را برای بروز علل سطحی،علل واضح یا بلافصل، یک
مساله را ایجاد می نمایند. به عبارت دیگر علل سطحی، خود نشانه و علامتی از
وجود علل ریشه ای هستند.
تحلیل علل ریشه ای، تکنیکی برای بررسی و تحقیق است که این امکان را به
سازمان می دهد که به طور گذشته نگر، علت و علل بروز یک پیامد بررسی ومشخص نماید.
تحلیل علل ریشه ای
برای این که بفهمیم :
چه اتفاقی افتاده است؟ What happened?
چگونه اتفاق افتاده است؟ How it happened ?
چرا اتفاق افتاده است؟ it happened ? Why
o شناسایی علل:
• سطحی
• ریشه ای
چه کاری می توانی انجام دهیم که این اتفاق یا حادثه در آینده مجدداً روی ندهد؟
کاهش میزان وقوع مجدد حادثه
تمرکز بر بهبود عملکرد سیستم ها/ فرایندها نه افراد
فرایند تحلیل علل ریشه ای
شروع فرایند RCA
تشکیل تیم
تعریف رویداد( تعریف حادثه مهمترین قسمت RCA است)
جمع آوری و نگاشت (بازنمایی) یا ثبت اطلاعات
شناسایی مسائل
تحلیل اطلاعات
ارائه راه حل ها و برنامه عملیاتی
نوشتن گزارش تحقیق
نکته وظیفه گروه RCA:
علت اصلی را مشخص کند
راهکار بدهد(دنبال ابداع و راهکار های جدید و اکتشافی نباشیم که قبلا تجربه نشده است وجواب نداده است)
رویکرد تیمی
تیم متشکل از 4 - 3 نفر
مستقل
دارای شناخت در حوزه بالینی
بین رشته ای
دارای مهارتهای تحقیق و بررسی
حداقل یکی از افراد در مورد فرایند بررسی حادثه به خوبی آموزش دیده باشد.