دانلود مقاله متابوليسم بيليروبين در نوزاد با فرمت ورد ودر 26 صفحه قابل ویرایش

قسمتی از متن مقاله

(1-2-1-1) توليد بيليروبين:

تخريب طبيعي گلبول‌هاي قرمز در گردش خون حدود 80% توليد بيليروبين نوزاد را تشکيل مي‌دهد. در افراد بالغ سالم اين ميزان 85% است و حدود 20% بقيه از ليز پيش ساز‌هاي گلبول قرمز در مغز استخوان يا خونسازي غير مؤثر و کاتابوليسم پروتئين‌هاي هم‌دار مثل سيتوکروم ايجاد مي‌شود. در سيستم رتيکولواندوتليال طي دو مرحله آنزيمي توسط آنزيم‌هاي هم اکسيژناز و بيلي وردين ردوکتاز از مولکول هم توليد بيليروبين و منواکسيد کربن مي‌گردد که از ريه‌هاي دفع شده و قابل اندازه‌گيري است . اندازه‌گيري‌ها نشان داده که توليد منواکسيد کربن در روز اول تولد به mg/kg/day10 مي‌رسد. اين مقدار 3-2 برابر بالغين مي‌باشد. از متابوليسم g1 هموگلوبين حدود mg34 بيليروبين توليد مي‌شود. در نوزادان در روز بيليروبين توليد مي‌شود که بيش از دو برابر توليد آن در بالغين يعني mg/kg6/3 در روز مي‌باشد.(1)

بيليروبين محصول نهائي کاتابوليسم هم است که منبع اصلي آن هموگلوبين در گردش خون مي‌باشد. تشکيل بيليروبين با جدا شدن آهن و پروتئين از آن شروع و در مرحله بعدي با يک واکنش اکسيداتيو توسط آنزيم ميکروزومال هم اکسيژناز حلقه پورفيرين هم از محل آلفا ـ متان باز شده و توليد بيلي وردين و منواکسيد کربن مي‌کند که از ريه دفع مي‌شود. بيلي وردين ردوکتاز به بيلي روبين تبديل مي‌شود که به نام بيلي روبين lXa ناميده مي‌شود. مقادير اندک از ساير ايزومرهاي بيلي روبين شامل نيز در صفراي انسان يافت شده است. شکل مولکول بيليروبين توسط پيوندهاي هيدروژني بين مولکولي مستحکم شده که گروه‌هاي آب دوست CooH و NH قادر به اتصال به آب نمي‌باشند و گروه‌هاي هيدروکربن نامحلول در آب مي‌باشند ولي در محلول‌هايي مثل کلروفورم براحتي حل مي‌شود و از غشاء‌هاي سلولي مثل جفت، سد خوني مغزي و سلول‌هاي کبدي کاملاً به راحتي عبور کرده و مثل مواد چربي دوست عمل مي‌کند که اين فرم بيلي‌روبين غير کونژوگه مي‌باشد و به شکل ايزومريک lXazz اسيد ضعيف و غيرقابل حل در آب بوده و در 4/7- PH تشرح کمي دارد و به طور معمول بايد جهت حلاليت در آب با کربوهيدرات کونژوگه شود. اين مرحله قبل از دفع توسط کبد و کليه لازم است. فقط در پستانداران بيلي وردين به بيلي روبين تبديل مي‌شود چون بيلي روبين فقط از جفت رد مي‌شود. مزيت ديگر آن عملکرد بيلي روبين بعنوان يک آنتي اکسيدان قوي مي‌باشد در عوض با ايجاد آسيب مغزي در موارد خاص بخصوص شيرخواران نارس و کم‌وزن يک فاکتور تهديد کننده مي‌باشد.(1-2)

شکل 1-1 مسیر متابولیسم هموگلوبین

(1-2-1-2)علل افزايش توليد بيلي روبين در نوزادان

1- بالا بودن ميزان توده گلبول قرمز در نوزادان نسبت به وزن بدن: ميزان هموگلوبين در نوزاد g/dl 19-17 با محدوده (g/dl21-14) و هماتوکريت 60-50% است که نسبت به هموگلوبين بالغين (g/dl16-14 در جنس مذکر و g/dl14-12 در جنس مؤنث) بالاتر مي‌باشد.

2- کوتاه بودن نيمه عمر گلبول قرمز نوزادان: نيمه عمر گلبول قرمز در بالغين 120 روز است ولي بعلت وجود هموگلوبين جنيني در نوزادان رسيده سالم 90-70 روز و در نوزادان نارس کمتر از 70 روز مي‌باشد.

3- افزايش تخريب هم ناشي از وجود بافت‌هاي خونساز در نوزاد که بعد از توليد نياز به خونسازي در آنها نمي‌باشد.

4- احتمالاً افزايش توليد و تخريب سيتوکروم‌ها در نوزادان

5- افزايش جذب مجدد بيلي روبين غيرمستقيم از روده در نوزادان(3)

(1-2-1-3)انتقال بيلي روبين:

وقتي بيلي روبين غير کونژوگه در سيستم رتيکولواندوتليال توليد شده وارد پلاسما میشوند به آلبومين اتصال مي‌يابد. اين بيلي روبين غير کونژوگه که غير محلول در آب بوده و در 4/7=PH ميزان حلاليت آن کمتر از mg/dl01/0 است. هر مولکول آلبومين بالغين قادر است حداقل به دو مولکول بيلي روبين متصل شود که اتصال مولکول اول محکم‌تر از دومي است. محل‌هاي پيوند ديگري هم با قدرت ترکيب ضعيف‌تر وجود دارد ولي از نظر باليني اهميت ندارد.(1)

در نوزادان مشخص شده است که غلظت آلبومين و ظرفيت پيوند با بيلي‌روبين در مقايسه با بالغين با کودکان مسن‌تر کمتر است. لذا ظرفيت پيوند پلاسمائي کمتري براي بيلي روبين دارند. سطح پلاسمائي آلبومين در بدو تولد کم بوده و تا 7 روزگي تقريباً 30% افزايش مي‌يابد و در حدود پنج ماهگي به سطح بالغين مي‌رسد. قدرت پيوند يا رسيدگي آلبومين نوزاد هم در 12-10 ماهگي به سطح بالغين مي‌رسد.(1)

بيلي روبين به چهار شکل مختلف در سرم وجود دارد:

1- بيلي روبين غير کونژوگه که بطور قابل برگشت به آلبومين سرمي متصل گرديده است. اين شکل قسمت عمده بيلي روبين در سرم را تشکيل مي‌دهد.

2- بيلي روبين غير کونژوگه آزاد که به آلبومين سرم اتصال ندارد و قسمت کمي از بيلي روبين سرم را تشکيل داده و بنام بيلي روبين آزاد گفته مي‌شود.

3- بيلي روبين کونژوگه که بصورت مونوگلوکورونيد و دي گلوکورونيد بوده و از طريق کليه و سيستم صفراوي دفع مي‌شود.

4- بيلي روبين کونژوگه که با پيوند کوالانسي به آلبومين سرم متصل شده و غير قابل برگشت بوده و ميزان ناپديد شدن آن از پلاسما مثل آلبومين مي‌باشد که بنام بيلي روبين دلتا گفته مي‌شود. اين نوع بيلي روبين تقريباً در دو هفته اول نوزادي وجود ندارد. (1)بعداً در نوزادان مسن‌تر و کودکان يافت مي‌شود. در افراد دچار هيپربيلي روبينمي کونژوگه طولاني مدت ميزان اين نوع بيلي روبين بالا مي‌رود.

از بين اين چهار شکل بيلي روبين فقط بيلي روبين غير کونژوگه آزاد مي‌تواند از سد خوني مغزي عبور کرده و عوارض سميت عصبي بيلي‌روبين (کرنيکتروس)[1] را ظاهر سازد.

سلول‌هاي پارانشيمال کبدي ظرفيت مناسب و بالاي انتخابي براي برداشت بيلي‌روبين غيرکونژوگه از پلاسما را دارند اما اينکه چگونه انجام مي‌شود دقيقاً مشخص نمي‌باشد. وقتي کمپلکس بيلي روبين ـ آلبومين به غشاء سلول‌هاي کبدي رسيد، بيلي روبين نه آلبومين، از جدار سلول عبور کرده و وارد سلول کبدي مي‌شود و با پروتئين‌هاي محلول اتصال مي‌يابد. عبور بيلي‌روبين از پلاسما به سلول کبدي احتمالاً با واسطه حاصل مي‌باشد. بيلي‌روبين در داخل سلول‌ها ابتدا به ليگاندين (پروتئينy) و در مقادير کمتر به ساير گلوتاتيون ترانسفرازها و پروتئين z متصل مي‌شود. بيلي‌روبين بصورت دو طرفه در سلول‌هاي کبدي جريان مي‌يابد و ميزان جريان بستگي به غلظت و قدرت اتصال به آلبومين و ليگاندين در پلاسما و سلول‌هاي کبدي دارد و چون تمايل بيلي‌روبين به ورود بيشتر از خارج شدن است وارد سلول کبدي شده و کونژوگه مي‌گردد که اين به دليل تمايل بيشتر بيلي‌روبين به ليگاندين در حضور سيتوزول کبدي است. تجويز فنوباربيتال، غلظت ليگاندين را افزايش مي‌دهد و محل‌هاي پيوند داخل سلولي با بيلي‌روبين را آماده مي‌سازد. ليگاندين در حمل کورتيکواستروئيدها و مواد ديگر مثل سولفوبروموفتالئين[2] هم شرکت مي‌کند. ميزان ليگاندين در نوزادان نسبت به بالغين مختصري کمتر است. در 5 روزگي به سطح بالغين مي‌رسد. لذا در 4-3 روز اول تولد باعث کاهش کونژوگاسيون مي‌شود.(1)