مقاله استانداردهای گزارش نویسی در پرستاری با فرمت pdf و در 22 صفحه

قسمتی از متن مقاله استانداردهای گزارش نویسی در پرستاری

به جرات میتوان گفت که یکی از مهمترین مدارک پرونده بیماران گزارش پرستاری میباشد گزارش پرستاری جزئیات تعاملات بیمار و پرستار رامنعکس میکند. در بیان ارزش گزارش پرستاری میتوان به موارد زیر اشاره کرد :
1. نافذ ترین سند در مراجع قضایی برای دفاع از پرستاران ، پزشکان.
2. سند با ارزش برای مراقبت مداوم از بیمار، زیرا مراقبت پرستاری اصولی و موثر از بیماران نیازمند به کسب اطلاعات کامل و پویا از وضعیت سلامتی ، اقدامات تشخیصی درمانی ، مراقبتی و آموزشی میباشد.
3. سند مهم در دفاع از پرستار در مقابل ادعای سایر همکاران مانند پزشک، و...
4. سند مهم برای پژوهش و نظارت
قطعاً پرونده بیماری که یک شرح حال ) Observation ( و سیر بیماری ) progress note ( مناسب توسط پزشک ویک گزارش پرستاری
( Nurse record ) مناسب توسط پرستار داشته باشد از خدمات تشخیصی درمانی بهتری بهره مند میشوند.
تعريف گزارش نويسي: ارتباطی است نوشتاری و دائمی که اطلاعاتی را در رابطه با وضعیت مراقبت و سلامتی بیمار به شکل سند به ما منتقل
می کند.
گزارش بیماران از طریق ثبت در پرونده ( Record )، گزارش شفاهی ( Report ) یا مشاوره( Consultation )صورت می گیرد. در انتهای هر
نوبت کاری در بیمارستان، پرستاران به پرستاران شیفت بعدی، گزارش شفاهی و کتبی خود را ارائه مینمایند. از مهمترین مسئولیت های
پرستار نوشتن گزارش بیماران و دادن گزارش شفاهی به دیگر همکاران حرفهای (پزشک، پرستار، مسئول آزمایشگاه و...) میباشد که در
افزایش کیفیت مراقبت از بیماران اهمیت بسزایی دارد.

اهداف گزارش نويسي

1. برقراری ارتباط بین اعضاء مختلف تیم درمان
2. آموزش به دانشجویان گروه پزشکی و پیراپزشکی
3. تهیه صورتحساب مالی
4. ارزیابی و کسب اطلاعات اساسی از بیمار
5. پژوهش و کمک در دستیابی به یافته های جدید
6. نظارت کنترل و ارزشیابی سیستمهای مراقبتی, درمانی و بهداشتی
7. پیش بینی نیازهای بهداشتی, درمانی و مراقبتی

خصوصيات يك گزارش علمي و صحيح

رعایت 6 نکته زیر در ثبت گزارش صحیح جهت پیشگیری از اشتباهات احتمالی, طراحی و اجرای مناسب مراقبتهای پرستاری الزامی است.
1. حقیقت Actual
2. دقت Accuracy
3. کامل و مختصر Completeness Concise
4. پویا Current ness
5. سازماندهی Organization
6. محرمانه Confidential

حقيقت در گزارش نويسي

گزارش صحیح بایستی حقایق را بیان نماید, اطلاعات واقعی منجربه تفسیر و درک اشتباه نمی گردد.
گزارش باید شامل اطلاعات عینی و توصیفی درباره پدیده هایی باشد که پرستار می بیند, می شوند, می بوید و احساس می کند.
از کاربرد کلماتی که ایجاد شک, تردید و یا ابهام در فرد خواننده گزارش می نماید جدا خودداری نمایید.
به هیچ عنوان از کلماتی چون به نظر می رسد, ظاهرا و ممکن است استفاده نکنید